แบบคำร้องขอขึ้นทะเบียนเป็นผู้ให้บริการจัดเก็บและบำบัดของเสียจากเรือในเขตท่าเรือกรุงเทพ


ข้าพเจ้า
นามสกุล
ตำแหน่ง
อายุ (ปี)
สัญชาติ
ที่อยู่
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรสาร
e-mail

มีความประสงค์ขอขึ้นทะเบียนผู้ให้บริการจัดเก็บและบำบัดของเสียจากเรือ ประเภท

ขยะ และกากของเสียต่างๆ

น้ำมันใช้แล้ว น้ำปนน้ำมันหรือเคมีภัณฑ์และน้ำเสียต่างๆ

ของห้างหุ้นส่วนจำกัด/บริษัท
ที่อยู่
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรสาร
e-mail
ได้มอบอำนาจให้ (ถ้ามี)
นามสกุล
ตำแหน่ง
อายุ (ปี)
สัญชาติ
ที่อยู่
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรสาร
e-mail

เป็นผู้ดำเนินการประสานงานในการขอขึ้นทะเบียนกับท่าเรือกรุงเทพ

พร้อมนี้ได้แนบเอกสารหลักฐานที่มีการประทับตราและผู้มีอำนาจลงนามประกอบคำร้องมาครบถ้วนตามประเภทที่ขอขึ้นทะเบียน ประกอบด้วย

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านผู้ขอขึ้นทะเบียน
หนังสือมอบอำนาจ
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับมอบอำนาจ
สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล ที่มีอายุไม่เกิน 6 เดือน
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีอำนาจลงนามผูกพันนิติบุคคล
สำเนาใบรับรองผู้ให้บริการจัดเก็บและบำบัดของเสียจากเรือ จากกรมเจ้าท่า

Upload Files :

ทั้งนี้ ผู้ประสงค์ขอขึ้นทะเบียนยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไขต่อไปนี้

1. ต้องปฏิบัติตามประกาศกระทรวงอุตสาหกรรม เรื่อง ระบบเอกสารกำกับการขนส่งของเสียอันตราย พ.ศ. ๒๕๔๗ อย่างเคร่งครัด

2. การจัดเก็บน้ำมันใช้แล้ว น้ำปนน้ำมันหรือเคมีภัณฑ์ น้ำเสีย ขยะ กากของเสียต่างๆ และของเสียอันตราย ต้องจัดเก็บในอุปกรณ์หรือภาชนะที่เหมาะสม ไม่เกิดการรั่วไหลหรือปนเปื้อนออกสู่สิ่งแวดล้อม

3. ต้องปฏิบัติตามกฎหมายระหว่างประเทศ กฎหมายภายในประเทศ และระเบียบ คำสั่ง ประกาศ ของ กทท. ที่เกี่ยวข้อง อย่างเคร่งครัด


ชื่อ ผู้ขอขึ้นทะเบียน/ ผู้รับมอบอำนาจ